sábado, 27 de octubre de 2007

Intubación endotraqueal

.- DEFINICIÓN
La intubación consiste en introducir un tubo o sonda en la traquea del paciente a través de las vías respiratorias altas. Dependiendo de la vía de acceso que escojamos, tenemos dos tipos de intubación:
· nasotraqueal: a través de las fosas nasales. Suele utilizarse en intubaciones programadas (anestesia, dificultad respiratoria en aumento...)
· orotraqueal: a través de la boca. Por lo general se utiliza en intubaciones dificultosas o de urgencia (reanimación cardio pulmonar (R.C.P.)), ya que es la más rápida.
El objetivo de este procedimiento es mantener la vía aérea permeable, estableciendo una vía segura de comunicación y entrada de aire externo hasta la traquea. Para esto, el extremo distal del tubo debe quedar aproximadamente a 1-2 cms de la carina, de modo que el aire pueda llegar adecuadamente a ambos bronquios.
2.1.- DIFERENCIAS ANATÓMICAS DEL PACIENTE PEDIÁTRICO:
Hay una serie de características que diferencian a los pacientes pediátricos de los adultos. Los niños no son adultos en miniatura, ya que su morfología anatómica y su fisiología están en proceso de cambio. Hasta los dos años de edad, se producirá un descenso rápido de las estructuras de la vía aérea superior, que debemos tener en cuenta. Después sufrirá pocos cambios hasta la pubertad, momento en el que se produce el paso a la etapa adulta.Los recién nacidos y lactantes tienen la cabeza más grande, su cuello es más corto y la lengua es más grande en proporción con una boca pequeña. La cara es más ancha y aplanada (lo cual dificultará el ajuste de una mascarilla facial, por ejemplo). Los orificios y conductos nasales son más estrechos, de forma que existe mayor riesgo de obstrucción. La epiglotis es más alta, más anterior y flexible, más grande y tiene forma de U; se proyecta hacia atrás con un ángulo de 45º, de modo que a veces es necesario levantarla con la hoja recta del laringoscopio para poder ver la glotis. La laringe es más estrecha, más corta, alta y anterior. En cuanto a la traquea, es más corta, los cartílagos son fácilmente depresibles, y encontramos la estrechez máxima a nivel del cartílago cricoides en niños menores de 8 años. Esto cambiará con la pubertad, donde encontraremos la zona más estrecha a nivel de las cuerdas vocales, como en el adulto. En el niño las cuerdas vocales son más sensibles, y responden inmediatamente a los estímulos, hay mayor riesgo de sufrir edema de glotis. Además, la frecuencia respiratoria es mayor, oscila entre las 30-60 respiraciones por minuto según la edad, lo cual nos hará más difícil la ventilación con bolsa autoinflable.En cuanto a los recién nacidos prematuros, presentan inmadurez del centro respiratorio y sus estructuras y funciones también. Los músculos respiratorios son más débiles, los cartílagos más blandos y los alvéolos son inmaduros. La piel es más fina y casi transparente, con lo cual es más fácil lesionarla.
2.2.-INDICACIONES Podemos resumirlas en:
· Obstrucción de la vía aérea superior (cuerpo extraño, aspiración de meconio, traumatismos, secreciones...)
· Ausencia de reflejos protectores de la vía aérea (depresión respiratoria producida por anestesia, traumatismo craneoencefálico...)
· Necesidad de aplicar ventilación mecánica con presión positiva (prematuridad entre 25-28 semanas, por déficit de desarrollar alveolar y del sufactante, patologías como bronquiolitis, enfermedades neuromusculares...)
Elegiremos la vía oral o nasal para introducir el tubo en determinadas circunstancias:·
-Orotraqueal:
- intubación de emergencia
. obstrucción de las fosas nasales (estenosis o atresia de coanas, pólipos...)o obstrucción de la nasofaringe (tumores, hipertrofia de adenoides...)
. sospecha de fractura de base de cráneo
. diátesis hemorrágica moderada-severa
- Nasotraqueal:
. Traumatismo facial severo con dificultad para abrir la mandíbula
. Rotura de lengua
. Quemaduras graves de la cavidad bucal
La intubación endotraqueal, sea cual sea la vía de acceso, es el método más eficaz para mantener abierta la vía aérea, y además, asegura una adecuada ventilación y aporte de oxígeno al paciente, disminuye el riesgo de distensión gástrica y aspiración pulmonar, permite administrar algunos fármacos durante la reanimación cardiopulmonar (mientras se consigue una vía venosa), facilita la aspiración de secreciones y si fuera necesario, aplicar presión positiva al final de la espiración (PEEP). Además, durante la reanimación cardiopulmonar, facilita la sincronización entre masaje cardiaco y ventilación.
2.- PROCEDIMIENTO
Siempre que sea posible, es recomendable realizar la intubación de forma programada, de modo que tengamos todo el material preparado y el personal adecuado, para disminuir así el tiempo que dura el procedimiento y las complicaciones.Debe ser realizada al menos por dos personas como mínimo.
2.1.-MATERIAL
En el lugar en que se vaya a realizar la intubación (ya sea en la calle o en un hospital) debemos disponer de:
· fuente de oxígeno con caudalímetro
· mascarilla facial transparente y bolsa autoinflable del tamaño adecuado (AmbúR).
· goma conectora de la fuente de oxígeno y el balón autohinchable
· cánula orofaringea (GuedelR) del tamaño adecuado (ver 3.1.2)
· aparato de aspiración o vacío con manómetro de presión
· sondas de aspiración del tamaño adecuado (ver 3.1.3. y Tabla 3)
· goma de conexión entre las sondas de aspiración y el sistema de vacío
· guantes estériles y no estériles
· mango de laringoscopio (comprobar la existencia y funcionamiento de las pilas)
· palas de laringoscopio del tamaño adecuado (comprobar el funcionamiento de la bombilla): rectas y curvas (ver 3.1.4. y Tabla 4)
· lubricante (tipo SilkosprayR)
· tubo endotraqueal con o sin balón del tamaño adecuado (ver 3.1.5. y Tabla 5)
· dos tubos endotraqueales más: uno de un número mayor y otro menor al anterior
· fiador, estilete o guía: le da rigidez al tubo endotraqueal, lo cual facilita la intubación cuando ésta se prevee difícil o la persona es inexperta. Es recomendable lubricar el fiador antes de introducirlo a través de la luz del tubo endotraqueal para facilitar posteriormente su extracción. Nunca debe sobrepasar el orificio distal del tubo (también llamado ojo de Murphy), de hecho, debe quedar aproximadamente 1 cm antes del final del tubo, para evitar lesiones en la vía respiratoria.
· pinzas de Magill, que servirán para guiar el tubo en la intubación nasotraqueal
· esparadrapo, venda o sistema fijador
· parches protectores de piel (tipo ConfeelR, AllevinR...)
· medicación de intubación: si es posible, se tendrá cargada y preparada previamente. Si no es así, debería estar situada en un lugar apropiado, conocido por el personal y accesible.

2.1.1.-Elección y Tipos de Mascarillas Faciales y Bolsa Autoinflable Es recomendable que la mascarilla no sea opaca, para poder visualizar el color de la piel 1) debe ser aquel cuyo borde superior apoye sobre el puente nasal del niño, sin tapar los ojos y cubriendo por completo nariz y boca, y cuyo borde inferior apoye sobre surco mentoniano.Si se elige una mascarilla de tamaño mayor o menor no lograremos una adecuada ventilación y podemos causar además un traumatismo facial.Existen mascarillas redondas (generalmente usadas para prematuros y recién nacidos, o lactantes de bajo peso) y triangulares (utilizadas en lactantes, niños y adolescentes).Las bolsas autohinchables van conectadas a la goma que sale del caudalímetro de oxígeno, que debe estar abierto al máximo. El tamaño también es importante, ya que el volumen de aire que envían al niño debe ser adecuado a su capacidad pulmonar. Un volumen excesivo prodría causar barotrauma, y un volumen pequeño no conseguiría una oxigenación adecuada.

2.1.2.-Elección de la cánula orofaringea
La cánula orofaringea sirve para desplazar la parte posterior de la lengua hacia delante, impidiendo así que obstruya la vía aérea. La cánula adecuada será aquella cuya longitud vaya desde los incisivos superiores (o centro de la encía en lactantes) hasta el ángulo mandibular. Un tamaño inapropiado puede no lograr su objetivo o incluso, desplazar la lengua hacia atrás.Se recomienda su uso cuando el paciente esté inconsciente, para facilitar la ventilación con mascarilla. No debe usarse en niños conscientes, ya que puede estimular el reflejo nauseoso.En niños mayores se introduce igual que en adultos, con la concavidad hacia arriba, hasta tocar el paladar blando, y seguidamente se rota 180º y se desliza tras la lengua.En niños pequeños y lactantes, se introduce con la convexidad hacia arriba, es decir, haciéndola coincidir con el paladar, y deslizándola hasta el final de la lengua.

3.1.3.-Elección de las sondas de aspiración
Antes de proceder a introducir el tubo endotraqueal, es preciso aspirar secreciones de nariz, boca, faringe y traquea. Utilizaremos una sonda de longitud y calibre adecuados, con el fin de disminuir el riesgo de lesión de la mucosa, y llegar a la zona que pretendemos aspirar. La presión de succión no debe ser superior a los 80-120 mmHg en niños pequeños, para lo cual necesitamos un manómetro que la regule.

2.1.4.-Elección de la Pala de Laringoscopio
Las palas pediátricas pueden ser rectas o curvas y de diferente medida (Tabla 4 e Imagen 2).
Las palas rectas se utilizan en lactantes pequeños y prematuros, ya que por sus características anatómicas, con la pala recta se deprime o calza mejor la epiglotis, visualizando mejor la glotis. Con la pala curva es más difícil deprimirla, y lo que suele ocurrir es que se sobrepasa. Las palas curvas se utilizan en niños, adolescentes y adultos, y con el extremo de la pala se alcanza la vallécula.
Juego de palas de laringoscopio
Laringoscopio
Pala recta
Pala recta o curva
Pala curva
Nº 0
Nº 1
Nº 1-2
Nº 2
Nº 2-3
2.1.5.-Elección del Tubo EndotraquealEl tubo endotraqueal debe ser de un material hipoalergénico y flexible, preferiblemente transparente para poder ver a su través la existencia de secreciones o sangre. Es además recomendable que tenga marcas numéricas para conocer la longitud del tubo que introducimos en la traquea y valorar así posteriormente si éste se ha movido. Existen distintos modelos de tubos en el mercado: Portex, hecho de material no irritante, flexible, con grabado de escala centimétrica para facilitar la colocación y Cole, hecho de material no irritable, flexible, que no posee escala centimétrica pero tiene un engrosamiento el tubo que hace tope con la glotis.
También tenemos tubos balonados y no balonados. El balón o neumotaponamiento no es aconsejable en niños, ya que dado que la zona más estrecha de la traquea infantil se sitúa en el cartílago cricoides, el uso de un tubo balonado podría lesionarlo. En general, los tubos menores del nº 4,5 no disponen de balón. En el caso de que decidamos utilizarlo, es recomendable emplear tubos cuyo volumen de neumotaponamiento sea grande y ejerzan poca presión sobre la mucosa, para reducir así el riesgo de lesión.El tamaño del tubo viene indicado por el diámetro interno de la luz. Debemos elegir el tubo adecuado para ventilar a nuestro paciente. Existen varias fórmulas para decidir el número adecuado. Una de ellas es escoger el tubo cuyo diámetro interno sea igual al del dedo meñique del niño, pero esto no es fiable ni es posible realizarlo en todas las circunstancias.
La estimación más recomendada es la siguiente, con algunas variaciones:
· prematuros y de bajo peso según tabla de pesos: 2,5-3,5
· en niños recién nacidos a término y lactantes de menos de 6 meses: 3,5
· lactantes entre 6 meses y 1 año: 4· niños mayores de 1 años: 4 + (edad en años / 4)
El tubo debe introducirse hasta dejarlo a 1-2 cms por encima de la carina, de modo que podamos ventilar ambos bronquios. Para saber cuántos centímetros debemos introducirlo en un procedimiento orotraqueal tenemos las siguientes fórmulas:
· Lactantes: Centímetros(cms) a introducir = nº tubo x 3
· >2 años: Centímetros(cms) a introducir = 12 + (edad/2)

2.2.-MEDICACIÓN DE INTUBACIÓN
Antes de iniciar la intubación, habrá que comprobar la existencia de una catéter venoso permeable, y de no ser así, habrá que canalizar una vía venosa por la que infundiremos los fármacos. Se recomienda la preparación al menos de dos dosis de cada fármaco por si la intubación no se consigue al primer intento y fuera preciso repetir la pauta.Los fármacos utilizados en la intubación se pueden clasificar en tres grupos principales. Por orden de administración, estos serían:
· 1º Atropina
· 2º Anestesia-sedación-analgesia
· 3º Relajación

· INTUBACIÓN OROTRAQUEAL:
- La 1ª persona, con la mano derecha, introducirá la punta del tubo por la comisura labial derecha, apoyándose en la hoja del laringo, para no ocluir la visualización, y lo hará progresar hasta que atraviese las cuerdas vocales 1-2 cms y calcularemos la longitud a introducir según las reglas ya vistas.

· INTUBACIÓN NASOTRAQUEAL:
- La 1ª persona introducirá a través de una fosa nasal el tubo progresándolo hasta que aparezca a través de la boca.
- La 2ª persona entregará la pinza de Magill, ofreciéndola por el mango.
- La 1ª persona sujetará el tubo con la pinza y lo hará progresar hasta que atraviese las cuerdas vocales 1-2 cms y calcularemos la longitud a introducir según las reglas ya vistas.
- Si se utilizó fiador, la 1ª persona lo extraerá con cuidado, y después retirará con precaución el laringoscopio.
- Conectar el tubo a la bolsa autoinflable y dar varias insuflaciones al niño.
- Comprobar que la posición del tubo es la correcta. Para ello observaremos que los movimientos sean simétricos en ambos hemitorax, que la auscultación es simétrica y adecuada en ambos pulmones y que la pulsioximetría y capnografía son correctas.o Si no se logra la intubación en menos de 30 segundos, se retira el tubo y se ventila con mascarilla y bolsa.
- Si elegimos un tubo balonado, con una jeringa inflaremos el neumotaponamiento con el volumen de aire correspondiente.
- Fijaremos el tubo según el protocolo de cada hospital. Dos formas de sujetarlo son:
- con esparadrapo: se utiliza tanto en la intubación orotraqueal como en la nasotraqueal, fijando el tubo a una comisura labial o nasal. Para disminuir el riesgo de aparición de las úlceras por presión, aplicaremos antes e pegar el esparadrapo parches protectores (tipo ConfeelR), en el punto de apoyo del tubo.
- con cinta o venda: se utiliza en la intubación orotraqueal, y no es recomendable en recién nacidos o lactantes. Se fija el tubo anudándole una venda, y deslizando el resto tras la zona occipital, para terminar haciendo un nudo. Existen en el mercado sistemas de cinta con velcro que facilitan un tipo de fijación similar.
- Cortar el tubo sobrante por encima del labio si es muy largo (>4cms sobre el labio), para reducir el espacio muerto y el riesgo de acodamiento.
- La correcta colocación del tubo se confirma con una radiografía de tórax.
- Anotaremos en la gráfica del niño la fecha, número de tubo, centímetros introducidos y posición.

2.4.- MASCARILLA LARÍNGEA
En ocasiones, no se logra intubar al niño, bien por falta de experiencia o por situaciones que dificultan la intubación o la ventilación (síndrome de Down, quemaduras...). En estos casos se recomienda el uso de la Mascarilla Laríngea.La mascarilla laríngea está formada por un tubo de material flexible que termina en una especie de mascarilla inflable que, una vez colocada, se llena de aire para evitar el desplazamiento de la misma (Imagen 6). Nos permite comunicar la vía aérea con el exterior para ventilar al paciente de una forma bastante exitosa, poco traumática y segura. Es considerado un método fácil de aprender y rápido de colocar, con un porcentaje de éxito en su colocación del 94-99%.
Como inconveniente encontramos que no aísla por completo la vía aérea, existiendo por tanto mayor riesgo de aspiración si se produjera vómito. Además, con este método, es difícil ventilar al paciente si éste requiere presiones elevadas.
2.4.1.- Indicaciones
· Fracaso en la intubación
· Traumatismo cervical o facial· Quemaduras en la cara
· Malformaciones anatómicas
2.4.2.- Contraindicaciones
· Inflamaciones agudas de la vía aérea (epiglotitis, laringitis...)
· Estómago lleno (por aumento del riesgo de aspiración)
· Tumores de faringe o supraglóticos
· Asma
2.4.3.- Elección del tamaño
Hay distintos tamaños en función del peso y edad del paciente (Tabla 9). Además, dependiendo del tamaño de la mascarilla, tendrá mayor o menor capacidad de aire en el manguito, y esto es importante conocerlo previamente, para saber que volumen de aire tenemos que emplear

3.4.4.- Procedimiento
· Con una jeringa, inflar el manguito de la mascarilla laríngea, comprobar que funciona y no tiene fugas.
Desinflar por completo: apoyar la mascarilla sobre una superficie dura y plana y presionar hasta que salga todo el aire.
· Ventilar al niño con mascarilla y bolsa autoinflabe con oxígeno al 100%
· Colocar al niño en posición de olfateo y abrirle mucho la boca.
· Lubricar la parte posterior del manguito de la mascarilla laríngea.
· Colocar el dedo índice en la unión del tubo con la mascarilla.
· Introducir la mascarilla en la boca, deslizando la punta sobre el paladar duro.
· Con el dedo índice la progresaremos hasta el paladar blando, hasta la parte posterior de la · Progresar hasta notar un tope o resistencia (es el esfínter esofágico superior).· Empujar con la palma de la mano el tubo conector externo.
· Inflar el manguito (tiende a salir hacia el exterior un poco) y comprobar que la línea media del tubo coincide con la zona media del paladar.
· Conectar a la bolsa autohinchable y ventilar al niño.
· Fijar la mascarilla laríngea con esparadrapo o venda
. Colocación de la mascarilla laringea

Aspiración de secreciones a través de tubos endotraqueales
Definición:
Las secreciones bronquiales son un mecanismo de defensa de la mucosa bronquial que genera moco para atrapar partículas y expulsarlas por medio de la tos. En pacientes sometidos de ventilación mecánica por medio de tubos endotraqueales, este mecanismo de expulsar las secreciones sobrantes está abolido y hay que extraerlas manualmente por medio de succión del tubo endotraqueal que ocluyen parcial o totalmente la vía aérea e impiden que se realice una correcta ventilación. Hay un diagnóstico de enfermería que define claramente esta situación este es el codificado como 00031: Limpieza ineficaz de las vías aéreas.
Objetivos
Eliminar las secreciones que ocluyen totalmente la vía aérea
Eliminar las secreciones que ocluyen parcialmente la vía aérea e impide que se haga una correcta ventilación
Método y materialPodemos distinguir dos formas de succión de las secreciones, una es la que aspiramos con una sonda por medio del tubo entraqueal, sometiendo al paciente a cambios de presión que va desde la presión positiva que ejerce el ventilador a la presión atmosférica que sometemos al paciente con el método abierto de aspiración, pero hay un método que se denomina aspiración cerrada, de reciente incorporación a nuestro medio que consiste en igualmente introducir una sonda a través del tubo endotraqueal, pero el ventilador sigue ejerciendo la presión en la vía aérea, que explicaremos con más detalle. Así, tenemos dos métodos de aspiración:
1. Método Abierto de Aspiración
2.Método convencional

Broncoaspirado
INTRODUCCIÓN
La técnica de broncoaspirado es de realización frecuente en todas las unidades de cuidados intensivos. En muchos casos, de forma protocolizada se realizan, junto con la serie completa de cultivos microbiológicos, para la detección precoz de infecciones en los pacientes de UCI.
OBJETIVOS
El objetivo específico es la obtención, mediante técnica estéril de una muestra de secreciones precedentes del árbol bronquial, para su análisis microbiológico.
Lavarse las manos Material sin abrir

Introducción de la sonda de Aspiración
Aspiración de secreciones
Tubo con las secreciones
Cerrar el tubo
Monitorización respiratoria
Monitorización respiratori
aTipos de tubos endotraqueales y cánulas de traqueostomía

Los Tubos Endotraqueales (TET) y las Cánulas de Taqueostomía son vías aéreas artificiales que se utilizan para mantener permeable la vía aérea superior, impidiendo que la lengua la obstruya para proporcionar al paciente una adecuada ventilación y oxigenación y para controlar la secreciones.
· Tubo Endotraqueal
. Es un tubo que se introduce a través de las fosas nasales o de la boca. Vía más utilizada para manejar la vía aérea a corto plazo.
· Cánula de Traqueotomía
. Es un tubo más pequeño que el endotraqueal, que se introduce a través de la traqueotomía para evitar que esta se cierre y permitir la ventilación o respiración del paciente. Esta vía se utiliza en pacientes que van a necesitar largos periodos de intubación o en situaciones en la que esta no esté indicada.

TUBOS ENDOTRAQUEÁLES
· Partes de un tubo endotraqueal
- Los tubos endotraqueales se dividen en dos partes: el adaptador de 15mm que facilita la conexión al respirador, bolsa de rescitación o al tubo en T según las necesidades en cada situación, y el tubo propiamente dicho. En el tubo pueden existir otros dos elementos como son el balón de inflado del neumo y la válvula antiretorno de inflado.
- El tubo tiene la punta atraumática, a lo largo de todo el tubo hay una línea de contraste radiopaca con escala, que permite ver si la posición del tubo en la traquea es la deseada.
· Tipos de tuboso Los tubos los podemos diferenciar de varias maneras:
- Tamaños (según el diámetro interno del tubo)
- Este va a depender de la edad del niño, en el mercado hay tamaños desde 2mm para neonatos hasta el 7.5 – 8 mm para adolescentes, siendo iguales que los de adulto.
- Hay varios métodos para elegir el tamaño adecuado, pero el más fácil es:
- Neonatos muy prematuros o de bajo peso: 2, 2.5, 3 mm
- Recién nacidos a término y lactantes menores de 6 meses: 3.5 mm§ Lactante entre 6 meses y 1 año: 4 mm
- Mayores de 1 año se usa la fórmula: ∞ TET= 4 + (edad en años / 4)
· Material del que están hechoso PVC transparenteo Silicona
· Con neumo o noo Los tubos con neumo son de PVC transparente

Fig. 4 TET con y sin neumo
- Los reforzados poseen un refuerzo interior para evitar que se acoden, es similar a un muelle que se extiende a lo largo de todo el tubo.
- Se utilizan en situaciones especiales, como en intervenciones masilo faciales, en intervenciones en las que la posición del paciente sea prono.o Los reforzados son de PVC transparente y los podemos encontrar con y sin neumo.· Los distintos tubos los podemos encontrar en todos los tamaños.

CÁNULA DE TRAQUEOTOMÍA
· Partes de una cánula de traqueotomía
- En las cánulas de traqueotomía podemos diferenciar las siguientes partes:
- La cánula que se introduce en traquea para permitir mantener abierta esta y así poder ventilar
- Una base alrededor de la cánula que permite mediante dos orificios, uno a cada extremo, sujetar mediante una cinta, la cánula al cuello del paciente y así, adaptarse lo mejor posible a la piel y evitar posibles fugas de aire
- En la cánula podemos tener según tenga esta o no, la válvula antirretorno del inflado del balón del neumo.
- En el fiador, conocido como macho, encontramos una punta atraumática y una cabeza que nos permite extraerlo de la cánula hembra una vez que esta se ha insertado en la traquea.

OBJETIVOS
· Coordinación y buena organización entre los miembros del equipo.
· Mantener las medidas de esterilidad.
· Favorecer la eficacia y la seguridad de la técnica.
· Facilitar la tolerancia del niño al tubo.
EQUIPO Y MATERIAL
· Fuente de oxigeno y ambú con reservorio.
· Mascarilla del tamaño a propiado.· Laringoscopio con pala adecuada.
· Fiador.
· Pinza de Magill de tamaño adecuado
· Equipo de aspiración: toma de vacío, sondas de aspiración de grueso calibre cerradas y abiertas adecudas al tubo endotraqueal.
· Tubos endotraqueales de calibres igual, superior e inferior al utilizado.
· Spray de silicona estéril.
· Jeringa si tiene balon.· Fonendoscopio.
· Esparadrapo para fijar el tubo a la piel.
· Sistema de protección antiescara.
. Manómetro de presión de neumotaponamiento para tubos con balon.
· Medicación preparada.
· Monitor de electrocardiograma y saturación de oxigeno
.Ambú con reservorio, mascarilla y goma de oxigenoLaringo, pala, pinza de Magill y tubos.










DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA
· Lavarse las manos.
· Conectar el tubo de oxigeno al ambú, ajustando la velocidad del flujo del oxigeno.
· Colocarse los guantes.
· Colocar al niño en decúbito supino con la cabeza en posición neutra si es un lactante y en hiperextensión si es un niño mayor.
· Comprobar que no existen fugas en el neumotaponamiento del tubo que vamos a colocar inflandolo y desinflandolo previamente.
· Lubricar el tubo y el fiador.
· Administrar medicación según prescripción médica.
· Hiperventilar al niño con oxigeno al 100%.· Retirar el tubo endotraqueal colocado en el niño. Si se puede, mandar la punta a cultivar.
· Con la ayuda del laringoscopio introducir el tubo en la tráquea.
· Conectar el ambú al tubo e insuflar aire, observando la elevación simétrica del tórax, aúscultando ambos campos pulmonares.
· En caso de tener balon, inflar el neumotaponamiento, conectando el manómetro y manteniendo una presión por debajo de 20cm de agua.
· Conectar el sistema antiescaras y fijar el tubo con esparadrapo a la cara.
· Aspirar secrecciones, si es necesario.
· Conectar el respirador al tubo endotraqueal.
· Acomodar al paciente de manera que favorezca la ventilación.
· Quitarse los guantes y lavarse las manos.
· Solicitar una radiografía de tórax para comporbar la posición del tubo endotraqueal.



COMPLICACIONES·
. Malposición del tubo, ya sea intubación esofágica, selectiva del bronquio orta.
· Hiperinsuflación del maguito.
· Traumatismo directo con rotura de dientes o lesión en faringe u otras estructuras.
· Aspiración.
· Reflejos laríngeos que pueden provocar laringoespásmo, cierre glótico, bradicárdia e hipo tensión.
· Barotrauma debido a una ventilación que alcanza niveles de presiones alveolares elevadas pudiendo provocar neumotórax.
· Introducción de secrecciones contaminadas diseminando infecciones.
· Hemorrágias.
· Autoextubación.
Cambios de cánula de traqueostomíaUna traqueotomía es una técnica quirúrgica que permite la comunicación directa de la tráquea y vías respiratorias bajas con el exterior a través de un orificio practicado entre el segundo o tercer anillo traqueal. Este orificio también llamado “estoma” nos va a permitir la colocación de una cánula que al mantenerla fijada alrededor del cuello del paciente permitirá el paso del aire y/o la conexión a equipos de ventilación mecánica si fuera necesario.Las cánulas de traqueostomía son dispositivos tubulares huecos y curvados hacia abajo destinados a ser introducidos en la tráquea para mantener la permeabilidad de la vía aérea.
Existen diferentes tipos de cánulas:
Cánula de traqueostomía con sus elementos: cánula madre con manguito, camisa interna móvil fenestrada y obturador.
Las cánulas utilizadas a nivel neonatal y pediátrico suelen estar construidas de material sintético para minimizar el trauma sobre la mucosa traqueal que pudiera ocasionar una cánula metálica. Teniendo en cuenta las diferencias anatómicas entre el adulto y el niño las cánulas presentan notables diferencias.Los cartílagos, músculos, membranas mucosas y tejidos son mucho más blandos en el niño esto da lugar a que las estructuras traqueales se adapten totalmente a la cánula y que ésta ocupe la mayor parte de su luz. Por ello, estas cánulas no presentan manguito, ni contienen camisa interna dado su reducido tamaño interno, son cánulas de un solo cuerpo.


2. OBJETIVOS.
Conservar abierta una vía aérea para facilitar el intercambio de gases.Eliminar las secreciones acumuladas en el área traqueobronquial que el paciente no podrá eliminar espontáneamente.Mantener la vía aérea permeable.Mantener limpia y evitar la infección periostomal.Asegurar la humidificación y calentamiento del aire inspirado.
3. TÉCNICA Y/O PROCEDIMIENTO.
3.1. Equipo y material.
Equipo:
Una enfermera para la realización del procedimiento y una auxiliar para la sujeción del paciente. En algunos casos tendremos en cuenta la presencia de una tercera persona.
Material:Cánula traqueal del mismo número y otra de uno inferior.Gasas y guantes estériles.Suero fisiológico.Jeringas y agujas.Lubricante hidrosoluble.Rinoscópio y pinzas dilatadoras.Aspirador y sondas de aspiración.Ambú y fuente de oxígeno.Fuente de luz.Cinta de fijación.Sistemas de humidificación.
3.2. Descripción del procedimiento.
El cambio de cánula lo realizará el equipo de enfermería una vez cicatrizado el estoma o antes por prescripción facultativa. Estos cambios se realizarán según estén protocolizados los cuidados en cada servicio. Habrá que diferenciar entre el cambio de CI y CM. La CI se suele cambiar c/ 8 horas mientras que la CM se cambiará c/ 10-15 días, o por decanulación accidental.Se tomarán medidas asépticas en ambos casos.Lavado de manos higiénicos.
Colocaremos al paciente con el cuello en ligera hiperextensión.Tendremos todo el material necesario preparado en una mesa auxiliar al lado de la cama.Cortaremos la cinta de sujeción de la cánula a la medida del paciente. En niños muy pequeños o al inicio de la traqueostomía convendrá protegerla con cinta adhesiva suave para prevenir posibles rozaduras en la piel de alrededor del cuello.Previamente haremos un aspirado de secreciones si el paciente lo necesita.Hiperoxigenaremos al paciente durante unos minutos si es preciso.Retiraremos la CM y haremos la cura habitual del estoma y la piel circundante.Lubricaremos con lubricante hidrosoluble la cánula nueva con el obturador introducido en su interior.Introduciremos la cánula nueva con control visual del trayecto con una orientación perpendicular al mismo de 90º.
Inserción de la nueva cánula madre:
En el caso de utilización de cánula con manguito interno se retirará el aire del globo de la cánula a retirar a través de la válvula antireflujo, así como inflaremos el globo de la nueva cánula para comprobar su intregridad por la inexistencia de fugas.
Cambio de CI (cánulas de doble cuerpo):
La técnica es mucho más sencilla. Se mantendrá también el cuello con ligera hiperextensión, se retirará la CI del interior de la CM en sentido contrario a las agujas del reloj sujetando las aletas de la CM para evitar su movilización. La guardaremos para su posterior limpieza y desinfección y colocaremos la cánula nueva haciendo un pequeño giro inverso hacia la derecha.
*Tendremos en cuenta que las cánulas neonatales y las que abarcan los primeros años de vida del niño, al ser de muy pequeño diámetro, solo se componen de un solo cuerpo, la cánula madre.
Cambio de la cinta de fijación:
Cortaremos la cinta a la medida adecuada al paciente y la protegeremos con un adhesivo suave, esparadrapo hipoalergénico, para evitar posibles erosiones en la piel de alrededor del cuello y la fijaremos a los dos extremos de la CM. Antes de fijarla con los nudos (no lazadas) colocaremos un dedo entre la cinta y el cuello para evitar apretar demasiado y asegurar que halla la tensión suficiente para evitar la decanulación.
3.4 Complicaciones.
COMPLICACIONES
SIGNOS DE ALERTA
ACTUACIONES
MEDIDAS PREVENTIVAS
Estrechamiento del orificio ostomal.
Alteración signos vitales.
Distrés respiratorio.
Ansiedad.
Cianosis.
Sudoración profusa.
Colocar cánula lo más rápido posible.
Hiperoxigenar,Tranquilizar al paciente,Hacer uso del Rinoscopio y/o pinzas dilatadoras,Tener a mano cánulas un nº mayor y menor del paciente.Control de la cinta de fijación para evitar posibles decanulaciones accidentales.
Creación de falsa vía
.Enfisema subcutáneo
.Sangrado
.Perforación esofágica
.Retirar cánula
.Colocar nueva cánula y comprobar ubicación.Auscultación torácica
.Compresión si sangrado importante
.Personal preparado y cualificado para la realización de la técnica
.InfecciónIrritación y picor local
.Cambios aspecto secreciones
.Fiebre.Alteración constantes vitales
.Incrementar medidas higiénicas
.Curar el estoma s/ pauta.Mantener seca y limpia la zona periostomal
.Incrementar la ingesta de líquidos
.Lavado higiénico de manos antes y después de cada técnica
.Higiene adecuada de la CI y CM
.BroncoaspiraciónVómito
.Cianosis
.Alteración signos vitales
.Ansiedad
.Distres respiratorio
.Aspiración de secreciones
.Hiperoxigenar
.Tranquilizar al paciente
.Colocar al paciente semifowler durante la canulación
.Colocación de SNG si precisa
Cierre de traqueostomía:
La traqueostomía es un acto quirúrgico mediante el cual se practica una apertura en la tráquea a través del cuello y en la cual se coloca un tubo para mantener una vía aérea permeable además de permitir la extracción de secreciones de los pulmones.Este técnica está indicada en aquellos casos en lo que se requiere tener una vía aérea disponible, ya que las vías aéreas superiores se encuentran obstruidas o seriamente lesionadas. Algunas de sus indicaciones son lesiones severas del cuello o de la boca, inhalación de material corrosivo, humo o vapor, perdida del conocimiento o coma por largo tiempo, parálisis de los músculos de la deglución y anomalías hereditarias de la laringe o de la tráquea.
Definición:
La decanulación es el proceso de cierre de la traqueostomía, cerciorándose de que el paciente respira normalmente a través de las vías aéreas superiores, sin necesidad de esta.Los niños traqueostomizados deben cumplir los siguientes criterios clínicos para poder llevar a cabo el cierre de la traqueostomía:
1. El niño debe encontrarse bien sin dar muestras de tener aspiraciones al comer
- beber.
2. El problema original por el cual se realizó la traqueostomía tiene que haber sido resuelto
- mejorado.
3. La obstrucción temporal del tubo con el dedo permite que la respiración continúe adecuadamente a través de la glotis.
4. La vía aérea entera (nariz, boca, faringe, laringe y árbol traqueobronquial), debe ser evaluado para valorar si está funcionando correctamente para cubrir las necesidades respiratorias del paciente.
5. El niño debe tener capacidad para expectorar.
Objetivos
1. Probar la tolerancia a la respiración espontánea.
2. Desconexión de la ventilación mecánica.
3. Retirada completa de la cánula para reestablecer la respiración por la vía aérea natural.
Equipo y material
· Recursos humanos:
o Enfermero/a.
o Auxiliar de enfermería.
· Recursos materiales:
o Tapón de decanulación.
o Guantes estériles y guantes limpios.
o Equipo y material para aspiración.
o Jeringa de 10 ml o tijera.
o Gasas estériles.
o Esparadrapo poco poroso.
o Suero salino al 0.9 %.
o Antiséptico.o Guantes estériles y guantes limpios.o Equipo y material para aspiración
o Jeringa de 10 ml o tijera.
o Gasas estériles.o Esparadrapo poco poroso.
o Suero salino al 0.9 %.
o Antiséptico.
Tapones de Decanulación

Técnica:
El proceso de decanulación se puede realizar de dos maneras, por primera y segunda intención, y en ambos métodos la eficacia del cierre de la traqueostomía se debe evaluar por un ensayo previo con tapón de decanulación.El procedimiento en sí se lleva a cabo de la siguiente forma:
1. Explicación de la actividad al paciente y su familia (padres).
2. Colocación del paciente en posición de semifowler (30º), aspirando la nasofaringe y a través de la cánula de traqueostomía por si existiesen secreciones.
3. Desinflar el manguito traqueal con la jeringa o cortarlo con tijera (resulta más rápido pero no permite restaurar la situación anterior en caso de fracaso).
4. Colocación del tapón de decanulación, observando al paciente para detectar signos de dificultad respiratoria. Si el paciente tolera el taponamiento durante 24 horas y comprobamos que la tos es eficaz procederemos a retirar la cánula de traqueostomía, limpiando posteriormente el estoma con suero y antiséptico para aproximar los bordes y realizar cura oclusiva con gasas estériles y esparadrapo poco poroso. Este cierre del estoma traqueal por segunda intención suele producirse en un tiempo que abarca desde unas horas hasta 8-10 días.Si el paciente no tolera la oclusión durante 24 horas debemos retirar el tapón, aspirar a través de la cánula, conectar a la fuente de oxígeno y avisar al médico. En los casos en los que no se tolera el taponamiento puede ser necesario la colocación de una cánula fenestrada y repetir las maniobras hasta lograr la decanulación.

II. Ventiladores
os ventiladores son máquinas capaces de trasladar un volumen determinado de aire al paciente. En la actualidad se utilizan los de tercera generación tecnológica llamados microprocesados, porque utilizan dispositivos electrónicos capaces de medir y calcular en tiempo real los valores del paciente. En algunos casos incorporan pantallas de análisis de curvas.
ll. a Componentes
En los ventiladores distinguimos las siguientes partes:Panel de programación: En él se establece el tratamiento de ventilación y oxigenación que se requiere y se definen las alarmas que informarán de los cambios que puedan ofrecer los parámetros establecidos.Sistema electrónico: conjunto de procesadores electrónicos que permiten la memorización, la conversión analógica/digital, la vigilancia y control de todas las funciones disponibles.
Sistema neumático: conjunto de elementos que permiten la mezcla de aire y oxígeno, el control del flujo durante la inspiración y la espiración, administrar los volúmenes de aire y medir las presiones
Sistema de suministro eléctrico
Sistema de suministro de gases, aire y oxigeno
Circuito del paciente, conecta al paciente.
La programación (parámetros y alarmas) se realiza a través de un panel de órdenes, son guardadas por la memoria que utiliza el microprocesador. Los sensores del ventilador informan sobre los parámetros físicos más importantes, presión en la vía aérea, flujo, volumen inspirado. Esta información a la vez es procesada por el microprocesador y es transformada enalguna acción física que permite administrar los parámetros programados e informar si algún parámetro sale fuera de rango.
ll. b Funcionamiento
El aire y el oxigeno entran al respirador gracias a un sistema neumático externo, en este lugar se encuentra un regulador de presión que permite disminuir la presión de estos y mantenerla constante. En este lugar se encuentra el microprocesador, que dará la orden de cómo debe ser este flujo, se abrirá un sistema llamado selenoide proporcional que infundirá el aire al paciente. Para evitar que el aire exhalado pase al mismo circuito se instala una válvula unidireccional. Existe otra válvula llamada de seguridad, anterior a esta que permite disminuir la presión y en el caso de apagado del respirador asegura la entrada de aire ambiente. Cuando el respirador ha ciclado se abre la válvula espiratoria, los gases pasan por un filtro, sensor de flujo, que mide el volumen de gas exhalado.
A medida que el gas va saliendo, la presión disminuye. Si se ha programado PEEP, el ventilador cerrará la válvula exhalatoria cuando llegue a este nivel. El regulador de PEEP toma gases de los reguladores de gases principales y ajusta el nivel de PEEP programado sobre el selenoide de espiración.
III. Modalidades respiratorias:
En este capítulo nos vamos referir a las modalidades de ventilación con presión positiva, que son aquellas que creando una presión externa dirigen aire al pulmón. Puede ser:
Controlada:
Sustituye totalmente la función ventilatoria del paciente, independientemente del esfuerzo que el paciente realice. Los ciclos respiratorios serán de la frecuencia, volumen o presión programados.
Asistida:
El paciente presenta un esfuerzo respiratorio recogido por el respirador que provoca un disparo del ventilador y el inicio de la inspiración. El operador establece cual es el umbral de dicho esfuerzo.
El inicio y el fin de la inspiración pueden regularse por varios parámetros que determina el tipo de modalidad:
Ventilación controlada por volumen:
Cuando se alcanza un volumen corriente determinado o un tiempo inspiratorio determinado se cierra la válvula inspiratoria y se abre la espiratoria. La medición será el resultado del producto del flujo inspiratorio y el tiempo determinado. El ciclo se regula por volumen o tiempo.

Parámetros programados:
Fio2, Volumen mitral, frecuencia respiratoria, R I: E, flujo respiratorio, PEEPParámetros a vigilar: Volumen mitral inspirado / espirado, Presión pico, meseta, media.
Ventilación controlada por presión:
El volumen corriente dependerá de la resistencia del sistema y es el tiempo el que marca el fin de la inspiración.Parámetros programados: FiO2, Presión pico, frecuencia respiratoria, R I: E, flujo respiratorio, PEEP
Parámetros a vigilar: Volumen mitral inspirado / espirado
Ventilación mandataria intermitente IMV: El aparato suministra ciclos inspiratorios mecánicos a una frecuencia y características determinadas permitiendo que el paciente haga respiraciones espontáneas con volumen corriente, tiempo inspiratorio y flujos propios.
Parámetros programados: FiO2; Volumen mitral, frecuencia respiratoria, R I: E, flujo respiratorio de la asistencia, sensibilidad o trigger
Parámetros a vigilar: Volumen mitral inspirado / espirado, Volumen minuto, frecuencia respiratoria total, Presión pico, meseta, media.
Ventilación mandataria intermitente sincroniza SIMV: el ventilador modula la periodicidad del disparo de la inspiración mecánica programada, de modo que coincida con el esfuerzo inspiratorio del paciente. Si no se produce un esfuerzo por parte del paciente, el respirador mandará un ciclo respiratorio, regulado por tiempo; si se produce recibirá un ciclo asistido.SIMV con sistema de flujo continuo: se programa un flujo de base que se mantiene constante, este circula y es medido continuamente por la rama inspiratoria y por la espiratoria. El flujo es el mismo mientras el paciente no haga ningún esfuerzo respiratorio. Si este se produce, disminuirá el flujo en la rama espiratoria (el umbral estará previamente establecido) y se interpretará como una demanda al sistema y este enviará un ciclo asistido.SIMV con sistemas a demanda: La válvula inspiratoria se abrirá cuando el esfuerzo inspiratorio active el mecanismo de disparo por presión o por flujo.
Parámetros programados y a vigilar igual que el anteriorPresión de soporte:
Es un modo ventilatorio asistido, la frecuencia y el volumen depende del paciente. El volumen corriente depende de la resistencia del sistema y el parámetro que indica el fin de la inspiración es el flujo inspiratorio que se programa un 25 % por debajo del que inicia la inspiración.Ventilación con presión de soporte (PSV): Es un modo ventilatorio parcial, iniciado por el paciente, limitado por presión y ciclado por flujo.Se inicia con el esfuerzo inspiratorio espontáneo del paciente, el respirador presuriza el circuito y suministra un flujo inspiratorio alto. La velocidad de presurización y el flujo ajustan el tiempo que tarda en alcanzar una presión meseta. Durante el resto de la inspiración se administra un flujo decelerado, establecido por el nivel de soporte, las propiedades mecánicas del sistema respiratorio y del esfuerzo inspiratorio.
Parámetros programados: FiO2; frecuencia respiratoria (optativa), R I: E, flujo respiratorio de la asistencia, sensibilidad o trigger, Presión de soporte, PEEP.
Parámetros a vigilar: Volumen mitral inspirado / espirado, Volumen minuto, frecuencia respiratoria total, Presión pico, meseta, media.
Ciclado por presión: La inspiración se interrumpe cuando la presión, que sube progresivamente, alcanza el valor determinado previamente en el sistema.
Parámetros programados: FiO2; Presión Pico, frecuencia respiratoriaParámetros a vigilar: Volumen mitral inspirado / espiradoVentilación con presión control (PCV): Es un modo de ventilación limitado por presión y ciclado por tiempo. Cuando se inicia la inspiración, porque el paciente la inicia o por tiempo, se genera un gradiente de presión entre el alveolo y la vía aérea abierta entonces se produce un movimiento de gas, cuya cantidad depende de la resistencia al flujo, de la compliance pulmonar, del tiempo inspiratorio programado y del potencial esfuerzo muscular. Durante la inspiración la presión en la vía aérea es constante y el flujo decelerado.
Parámetros programados: FiO2; frecuencia respiratoria, R I: E, flujo respiratorio de la asistencia, sensibilidad o trigger, Presión máxima, PEEPParámetros a vigilar: Volumen mitral inspirado / espirado, Volumen minuto, frecuencia respiratoria total.Respiración espontánea con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP): El paciente respira espontáneamente y en el circuito se mantiene una presión positiva continua. Puede ser con sistemas de flujo continuo o por válvulas a demanda (en algunos respiradores se ha incorporado esta modalidad).
Parámetros programados: FiO2; Trigger abierto, PEEP y Presión de Soporte
Parámetros a vigilar: Volumen mitral inspirado / espirado, Volumen minuto, frecuencia respiratoria total, Presión pico, meseta, mediaPresión positiva bifásica en la vía aérea (BIPAP): es un modo ventilatorio limitado por presión, ciclado por tiempo, en el que dos niveles diferente de CPAP, suministrados por un sistema valvular de flujo a demanda, alternan con intervalos de tiempo preestablecidos y determinan la VM, permite la respiración espontánea del paciente, sin límites en ambos casos de CPAP y en cualquier momento del ciclo respiratorio.
Parámetros programados: FiO2; sensibilidad o trigger abierta, dos nivel de presión de soporte y dos tiempos inspiratorio, PEEPParámetros a vigilar: Volumen mitral inspirado / espirado, Volumen minuto, frecuencia respiratoria total.Estas son algunas de las modalidades más utilizadas, pero la oferta de modalidades se esta enriqueciendo a costa de la mejora tecnológica de los ventiladores, así otras modalidades puede ser Volumen Garantizado, Volumen Asistido,…

IV. Cuidados kinesicos: Los cuidados de kinesiología van dirigidos a prevenir los riesgos de la VM y detectar todas las situaciones que puedan concurrir durante el tratamiento. Tendremos como ayuda las alarmas del ventilador, el análisis de las curvas respiratorias, si es que el respirador posee dichas pantallas y la monitorización del paciente.
1. Interpretar las alarmas del respirador y restablecer el funcionamiento del sistema
Comprobar el ajuste correcto de la alarmas, anular la alarma cuando se conoce la causa que motivo la alerta, e informar al resto del personal de cual es el paciente que produce la alarma.
Presión de la vía aérea alta:Observar acodamiento de tubuladuras, desplazamiento del tubo endotraqueal, presencia de secreciones, presencia de broncoespasmo, desadaptación del paciente al respirador (llanto, ansiedad)
Presión de la vía aérea baja:Desconexión del paciente, fuga de aire a través del tubo endotraqueal (nº inferior al necesario) o insuficiente inflado del neumotaponamiento, otras conexiones (p. Ej.: conexión de oxido nítrico) mal ajustadas o sin válvulas unidireccionales
Volumen minuto alto:Observar adaptación del paciente a la modalidad elegida, nivel de sedación
Volumen minuto bajo:Observar fugas de aire (= presión de la vía aérea baja), alto nivel de sedación para la modalidad elegida, disminución del nivel de agua en la cámara de humidificación
Frecuencia respiratoria alta:Disminución del nivel de sedación y desadaptación del respirador, aumento de disneaFrecuencia respiratoria baja y Apnea:Disminución del nivel de conciencia y falta de ajuste de la frecuencia respiratoria en la modalidad elegida
2. Evitar riesgo de BarotraumaVigilar el nivel de presión picoVigilar la adaptación del paciente al respiradorVentilar con Ambú® ajustando válvula de presión positivaLiberar el tubo endotraqueal de secreciones, sangre, vapor de agua
3. Evitar riesgo de Hiperventilación
o HipoventilaciónVigilar el volumen corriente inspirado y espiradoDebe coincidir sino:
o Observar fuga por el tubo endotraqueal, traqueotomía,…
o Observar fuga por tubos pleurales si neumotórax,…
o Observar presión del neumotaponamiento (± 20)
o Atrapamiento aéreo, (Relación I: E incorrecta)
o Ocupación de líquido (condensación de vapor) en las tubuladuras
o Espiración de otros gases añadidos al sistema, (oxido nítrico, Heliox, otra fuente de oxigeno)o Espiración del volumen añadido en aerosoles
o Aumento del espacio muerto a costa de añadir humidificadores, cámara de aerosoles, alargaderas, cambio de unas tubuladuras por otras que no sean del mismo tamaño, sensores de análisis de gases.
Vigilar el volumen minutoEn modalidades de ventilación asistida o espontánea es necesario vigilar dicho volumen que indicará la capacidad de ventilación del pacienteSi disminuye:Cansancio, somnolencia, volumen corriente escaso, presión de soporte inadecuadoSi aumenta:Mejoría del paciente, taquipneaVigilar frecuencia respiratoriaEn modalidades asistidas y espontáneasSi aumenta:Síndrome de abstinencia, compensación de insuficiencia respiratoriaSi disminuye:Cansancio, sueño, sedación
4. Evitar hipoxemíaEvitar desconexiones accidentales del sistemaRealizar cambios de tubuladuras y humidificadores en el menor tiempo posibleRealizar aspiración de secreciones utilizando sondas de sistema cerrado si la necesidad de PEEP y/o la FiO2 son muy altas, sino es posible, utilizar sondas de sistema abierto realizando hiperoxigenación previa, en intervalos que permitan la recuperación del paciente y disminuir progresivamente el aporte de oxigeno según la monitorizaciónPreparar con antelación otras fuentes de gases que se estén suministrandoUtilizar bolsa resucitadora (Ambú®) con reservorio de oxigeno y válvula de PEEP
5. Suministrar medicación por vía aérea canalizadaAsegurar que el paciente reciba la mayor dosisLiberar de secreciones y de la condensación de vapor de agua el tubo endotraqueal y la rama inspiratoria antes de administrarlaSuministrar en la rama inspiratoria
6. Utilizar cámaras (aerocámara) para inhaladores presurizados de dosis fija utilizar sistemas de nebulización que pueden ser parte del respirador o con sistema exterior al respiradorSi se utiliza aerocámara se colocará en la zona más próxima al paciente retirando el intercambiador de humedad y calor (humidificador tipo nariz) para evitar la fijación de la medicación a la almohadilla. Antes de conectar se impregna la cámara varios puffsSi se utiliza nebulizadores se aconseja colocar lo más proximal posible a la salida inspiratoria, permite generar partículas mas ligeras que impregnan la tubuladura y se convierten en reservorio. El tamaño de la partícula nebulizada depende del flujo que se administra y del volumen de líquido en el que va disuelta la medicación. A mayor flujo y menor líquido menor tamaño de la partícula y por lo tanto mayor posibilidad de transporte por la vía aéreaAdministrar otras medicaciones disolviéndolas en pequeños volúmenes de suero fisiológico a través de jeringa (bolo rápido) o sondas de pequeño calibre progresadas dentro del tubo endotraqueal
7. Prevenir Neumonía asociada a la ventilación mecánicaEvitar la desconexión del paciente y el sistema.Realizar aspiraciones utilizando técnica estéril: lavado de manos, sonda y guantes estériles. Si se precisa lavado se realizará con suero fisiológico estérilUtilizar bata si se prevé contaminación con secreciones o cambiar de ropa si ha habido contaminaciónCambiar tubuladuras siempre que contengan restos biológicos y sino, no al menos antes de siete días. Cambiar el intercambiador de humedad y calor (nariz artificial) cada 48 horasComprobar neumotaponamiento, aspirar contenido subglótico y realizar higiene de la cavidad bucalUtilizar agua estéril para rellenar cámara de humidificación, sistema cerrado de relleno, si es posible, evitar la condensación (control de la temperatura de humidificación) y vaciar las tubuladurasLavar las cámaras de nebulización después de utilizadas con agua estéril y secado a través de aireDisminuir el riesgo de microaspiraciones: (Disminuir la acidificación gástrica es un factor de riesgo para la colonización gástrica)Evitar plenitud gástrica (colocar sonda gástrica para descompresión y comprobar su permeabilidad)Mantener la cama entre 30º-45º, los cambios posturales laterales no se ha objetivado como factor de riesgo, aumenta el riesgo en decúbito pronoUtilizar la sonda para alimentación con menor calibre, no hay estudios relevantes sobre la adecuación de alimentación enteral o transpilórica y disminución del riesgo de infección pulmonar. La primera genera más residuo gástrico.Disminuir contaminación de los preparados alimenticios utilizando una higiene estricta o utilizar los preparados comercialesRealizar lavado de manos por parte del personal para evitar contaminación cruzada entre pacientesFavorecer la tos y la eliminación de secreciones en modalidades asistidas o espontáneas.
8. Prevenir extubación accidentalSeñalar y registrar la distancia a la que el tubo esta correctamente colocadoFijar a la nariz o a la boca según el protocolo de cada unidadFijar las tubuladuras con sistema articulado o por medio de cinta de tela adhesiva a la cama del pacienteFijar el respirador y la cama con las topes de seguridadSi tiene neumotaponamiento medir la presión y ajustarla ± en 20 cm. de H2OConocer el número de tubo o traqueotomía utilizado, y tener otro preparado así como la medicación de intubaciónCambiar la fijación cuando presente reblandecimiento de la tela adhesivaRealizar aspiración de secreciones con dos profesionales, el primero realizará la técnica y la segunda asegurará la posición del tubo a la nariz, a la boca o a la traqueotomía
9. Prevenir úlcera por decúbitoAlmohadillar con apósito especial el espacio entre la entrada del tubo y la narizAlmohadillar con apósito especial el espacio entre del tubo y la comisura labialCambiar la almohadilla cuando deje de ser eficaz.

2 comentarios:

alberto dijo...

Me parece un excelente ejercicio práctico, acorde a esta época. Como sugerencia podrían haber incluído algun ítem que haga referencia al rol del kinesiólogo ante el paciente intubado y marcar la diferencia entre la Ventilación Invasiva y lao Invasiva. Felicitaciones!!!!!

Ariel dijo...

es la cuarta vez que intento comentar y no sale nada de lo que escribo este es de prueva